Formulaire de demande de certificat d'autorisation d'aménagement d'un puits Identification du requérantAdresse* Numéro de lot*Identification du requérantNom* Prénom Nom Adresse* Adresse Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code Postal Téléphone*Téléphone cellulaireCourriel* Identification du propriétaire*SI VOUS N'ÊTES PAS LE PROPRIÉTAIRE DU LIEU DES TRAVAUX, VOUS DEVEZ PRÉSENTER UN PROCURATION SIGNÉE DU PROPRIÉTAIRE. Même que le requérant Différent du requérant Nom* Prénom Nom Adresse* Adresse Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code Postal Téléphone*Téléphone cellulaireCourriel Identification du puisatierNom de l'entreprise* Nom Nom de l'entrepreneur responsable des travaux* Prénom Nom Adresse Adresse Ville Province Code Postal AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRwandaRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSénégalTadjikistanTanzanie (République-Unie de)TaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Pays Téléphone*CellulaireNuméro de RBQ ou NEQNature de la demandeDécrivez la nature des travaux de façon générale :*Date de début des travaux* JJ - MM - AAAA Date de fin prévue des travaux* JJ - MM - AAAA Valeur des travaux*Détail sur le puitsType d'usage* Domestique Commerce Agriculture Géothermie Type de puits* Tubulaire scellé Scellé avec collerette supervisé par un professionnel Scellé à double parois Recreusage Tubage* Acier : ASTM A 53/A 53M-99b Acier inoxydable : ASTM A 409/A 409M/95a Le tuyau excédera le sol d'au moins 30 cm.* Je confirme Quelle est la capacité de pompage*Le puits sera-t-il dans une zone inondable?* Oui Non Le puits est-il déjà existant?* Oui Non Quel sera l'objectif de l'opération sur le puits existant* Remplacer le puits Obturer le puits Documents à joindre Plan de localisation comprenant les dictances entre le puits et, si concerné : * La limite du terrain * Le système étanche et non étanche d'une installation septique * Une parcelle en culture * L'épandage de matières fertilisantes * Une installation d'élevage d'animaux avec un ouvrage de stockage de déjections * Un enclos d'hivernage de bovins de boucherie * Un stockage de déjections animales à même le sol Fichier Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 256 MB. Nature de la demandeAcceptation des termes et conditions* Je confirme que les renseignements ci-haut sont véridiques et que si le permis ou certificat m'est octroyé, je m'engage à respecter les règlements et lois s'y rapportant. ImportantPrenez note que la demande sera traitée uniquement lorsque la totalité des documents requis auront été déposés conformément aux règlements d'urbanisme. Ne pas débuter les travaux avant l'obtention tangible du permis/certificat (devant être affiché visiblement sur votre propriété) sous peine d'émission d'un constat d'infraction par la Municipalité.NameCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. ADMINISTRATIFURBANISMELOISIRINCENDIE