Formulaire de demande pour l'obtention d'une trousse d'économie d'eau potable

Voici le formulaire à compléter pour soumettre une demande pour l'obtention d'une trousse d'économie d'eau potable.

Identification du requérant
Nom du requérant*
Prénom Nom
Adresse*
Adresse Ville Province Code postal
Téléphone*
Téléphone cellulaire
Courriel*
Identification du requérant*
SI VOUS N'ÊTES PAS LE PROPRIÉTAIRE, VOUS DEVEZ PRÉSENTER UN PROCURATION SIGNÉE DU PROPRIÉTAIRE AFIN D'OBTENIR LA SUBVENTION
- Je suis le propriétaire
- Je ne suis pas le propriétaire
Identification du propriétaire
Nom du propriétaire*
Prénom Nom
Adresse*
Adresse Ville Province Code postal
Téléphone*
Téléphone cellulaire
Courriel
Validation sur la connexion au réseau d'aqueduc
Cocher le choix qui se rapproche à votre situation.*
Vous devez être desservi par le réseau d'aqueduc pour être admissible au programme d'obtention de la trousse d'économie d'eau. Notez que le programme pourra être ouvert à tous en fin d'année si une quantité de trousses est toujours disponible.
- La propriété est desservie par le réseau d'aqueduc
- Le programme est ouvert à tous, la propriété n'est pas desservie par le réseau d'aqueduc
Documents à joindre
Documents requis exigés*
- Une preuve de propriété
Fichier
Taille max. des fichiers : 256 MB.
Nature de la demande
Acceptation des termes et conditions*
- Je confirme que les renseignements ci-haut sont véridiques.
Important
Prenez note que la demande sera traitée uniquement lorsque la totalité des documents requis auront été déposés conformément au programme de subvention.
Date*
MM slash JJ slash AAAA

La demande (comprenant tous les documents requis) doit être transmise au plus tard le 31 décembre de l'année en cours pour être admissible.
Name
Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.