Formulaire de demande pour l'obtention d'une subvention pour l'achat et la plantation d'un arbre Voici le formulaire à compléter pour soumettre une demande pour l'obtention d'une subvention pour l'achat et la plantation d'un arbre. Identification du requérantNom du requérant* Prénom Nom Adresse* Adresse Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Téléphone*Téléphone cellulaireCourriel* Identification du requérant*SI VOUS N'ÊTES PAS LE PROPRIÉTAIRE, VOUS DEVEZ PRÉSENTER UN PROCURATION SIGNÉE DU PROPRIÉTAIRE AFIN D'OBTENIR LA SUBVENTION Je suis le propriétaire Je ne suis pas le propriétaire Identification du propriétaireNom du propriétaire* Prénom Nom Adresse* Adresse Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Téléphone*Téléphone cellulaireCourriel Informations sur l'achat et les spécifications de l'arbreEssence de l'arbre acheté**Notez que l'essence acheté ne doit pas faire parti de la liste des essences exclues du programme. Spécification de l'arbre*Inscrire le choix qui s'applique Feuillu Conifère Dimension (en cm) - inscrire le diamètre s'il s'agit d'un feuillu et la hauteur s'il s'agit d'un conifère*L'arbre doit avoir un diamètre d’au moins 3 cm (mesure prise à 1,3 mètre du sol) s’il s’agit d’un feuillu et une hauteur d’au moins 150 cm (peut importe le diamètre) s’il s’agit d’un conifère.D'autres critères de plantation peuvent s'appliquer à votre situation Date d'achat de l'arbre* MM slash JJ slash AAAA La date doit être celle inscrite sur la facture et doit être dans l'année en cours pour être admissible à la subvention.Coût de l'arbre avant taxes (montant inscrit sur la facture)*Informations sur la plantation de l'arbreCritères de plantation à respecter - L'arbre est situé à :*Cocher si tous les critères de plantation sont respectés : une distance minimale de 3 mètres d’un luminaire de rue, une distance minimale de 1,5 mètre de tout câble électrique ou téléphonique, une distance minimale de 2 mètres des tuyaux de drainage des bâtiments, une distance minimale de 2,5 mètres des bornes fontaines, une distance minimale de 1 mètre pour les transformateurs sur socle (hors sol), à l'extérieur de l'emprise de la rue, à l'extérieur du triangle de visibilité sur les lots de coin (7,6 mètres par rapport à l’intersection des lignes de rue); toutes les conditions sont respectées D'autre critères de plantation à respecter*Cocher lorsque le critère de plantation s'applique ou est respecté. La plantation de l'arbre a été faite dans le sol et non dans un pot La plantation de l'arbre a été faite en le 1er avril et le 30 novembre de l'année en cours L’arbre est planté en remplacement d’un arbre abattu à la suite de l’obtention d’un permis d’abattage, la date limite de plantation indiquée au permis a été respectée Documents à joindreDocuments requis exigés*Cocher tous les documents qui seront transmis. Une preuve de propriété Une facture lisible ou photocopie de celle-ci confirmant l'achat de l'arbre pendant l'année en cours Un spécimen de chèque (pour obtenir le remboursement par dépôt direct) Une photo de l'arbre planté sur la propriété Fichiers Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 256 MB, Max. des fichiers : 4. Nature de la demandeAcceptation des termes et conditions* Je confirme que les renseignements ci-haut sont véridiques et que j'autorise qu'un fonctionnaire désigné puisse faire la vérificaiton de la plantation de l'arbre sur ma propriétéiété. ImportantPrenez note que la demande sera traitée uniquement lorsque la totalité des documents requis auront été déposés conformément au programme de subvention. Notez que dans l'éventualité où un propriétaire aurait un solde dû sur son compte de taxes municipales, la subvention sera appliquée sur celui-ci.Date* MM slash JJ slash AAAA La demande (comprenant tous les documents requis) doit être transmise au plus tard le 30 novembre de l'année en cours pour être admissible.CommentsCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. ADMINISTRATIFURBANISMELOISIRINCENDIE